BPJS Kesehatan Sebut Pending Klaim Nasional Hanya Empat Persen

BPJS Kesehatan menyatakan, pending klaim pelayanan kesehatan nasional hanya sebesar 4 persen. Hal itu bukan karena ketidakmampuan membayar, melainkan ketidaksesuaian berkas pengajuan.

“Jadi kalau Bapak-Ibu sekalian mendengar isu di medsos pending klaim kok tinggi BPJS bagaimana, itu sebetulnya kita punya duit untuk membayar. Sehingga pending klaim itu adalah persoalan berkas Bapak-Ibu sekalian dengan cabang harus sesuai,” kata Prihati Pujowaskito Direktur Utama BPJS Kesehatan di Jakarta, Rabu (28/10/2026), dilansir Antara.

Dia menyampaikan, rumah sakit yang memiliki tinggi pending klaim di atas 20 persen perlu segera melakukan konsolidasi dengan BPJS Kesehatan untuk memperbaiki proses administrasi pengajuan klaim.

Prihati menambahkan, isu yang sama tidak terjadi secara berulang-ulang di bulan-bulan selanjutnya, maka perbaikan berkas harus dilakukan konsisten.

Dia mencontohkan RSUD Dr. Soetomo yang mendapatkan peringkat pertama dalam ajang Seva Paramahita Award 2026. RS itu hanya mempunyai pending klaim sekitar 2 persen, begitu pun dengan RSUP Cipto Mangunkusumo.

Lebih lanjut, dia turut mengingatkan para direktur RS untuk memperketat pengawasan terhadap layanan dan administrasi klaim, agar sesuai dengan ketentuan dan tidak bermasalah lagi.

Selain itu, Prihati menyebut pentingnya integritas dan kualitas pelayanan kesehatan bagi para peserta JKN, dan memastikan diagnosis dan tindakan medis sesuai dengan pedoman klinis (clinical pathway) yang berlaku.

“Ke depan kami akan lebih value-based, dan kita berharap pemerintah akan mendukung dalam rangka penyediaan obat-obatan,” kata Prihati.

Rujukan berbasis nilai (value-based), berbanding lurus dengan hasil, dan berbanding terbalik dengan biaya. Ia menilai, pendekatan ini lebih efisien untuk mencapai kesembuhan pasien dalam layanan kesehatan.

“Kemudian yang ingin saya sampaikan lagi adalah bahwa dari anggaran yang terkumpul di BPJS ini di tahun 2025 saja ya, Rp191 triliun untuk membayar ke pelayanan itu lebih banyak ke rumah sakit 87,1 persen. Dan kita akan geser untuk meningkatkan promotif preventif menggeser anggaran ini ke FKTP,” katanya.

Nantinya pelayanan promotif preventif di RS juga harus berbasis nilai. Misalnya dengan menentukan urgensi sebuah tindakan medis berdasarkan kesesuaian dan indikasi.(ant/fia/rid)